Inname openbaar domein aanvragen

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens aanvrager

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad Dit veld is verplicht in te vullen

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen

Gegevens aannemer/eigenaar container/... (indien anders dan aanvrager)

Voornaam

Naam

Straat

Huisnummer

Busnummer

Postcode

Gemeente / Stad

Telefoon / gsm

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail

Gegevens over de werken of inname

Aanvangsdatum Dit veld is verplicht in te vullen

Duurtijd Dit veld is verplicht in te vullen

Plaats van de werken of inname Dit veld is verplicht in te vullen

Aard van de werken of inname

Aandachtspunten

Schets van de inname

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

Signalisatieplan (voor aannemers en nutsmaatschappijen)

De maximaal toegestane grootte van een individueel bestand is gelimiteerd op 25 MB.

Bestand(en) toevoegen

De gemeente verzamelt via dit formulier een aantal persoonsgegevens. Deze gegevens worden enkel gebruikt in kader van dit project. Deze verwerking wordt pas mogelijk met jouw toestemming.

Ik ga akkoord met bovenstaande bepalingen. Dit veld is verplicht in te vullen