Melding

0% afgewerkt

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Via deze elektronische meldingskaart kan je eventuele problemen in Herenthout doorgeven.

Naam Dit veld is verplicht in te vullen

Voornaam Dit veld is verplicht in te vullen

Straat Dit veld is verplicht in te vullen

Huisnummer Dit veld is verplicht in te vullen

Busnummer

Postcode Dit veld is verplicht in te vullen

Gemeente / Stad

Telefoon / gsm Dit veld is verplicht in te vullen

bv. 050 12 34 56 of 0474 12 23 45

E-mail Dit veld is verplicht in te vullen